žadatel*:							adresát: 
Fyzická osoba:
jméno a příjmení,
datum narození, trvalý pobyt 
telefon 		
Právnická osoba (fyzická osoba oprávněná k podnikání):
název právnické osoby, IČ, tel. sídlo		
adresa pro doručování
		
	Statutární město Ostrava		
	Úřad městského obvodu Stará Bělá		
	Junácká 127/343 		
	724 00  Ostrava		
					
Věc:	Žádost o povolení kácení	dřevin

vztah k pozemku,                                     vlastník/spoluvlastník/nájemce**/jiný uživatel
na kterém dřevina roste:                                                (nehodící se škrtnout)	
parc. č. pozemku, na kterém dřevina roste:                                            k. ú. Stará Bělá 	
dřeviny: 
stromy (počet + druh +  obvod kmene ve 
výšce 130 cm 
nad zemí),
keře (druh + velikost 
plochy)

	
důvod	
	
okruh známých
účastníků řízení	

podpis žadatele(ů) …………………………. 		Dne……………….

povinná příloha:	snímek pozemkové mapy se zákresem dřeviny	ano - ne	
ostatní příloha:	výpis z obchodního rejstříku				ano - ne
			zplnomocnění						ano - ne

*žádost podává pouze vlastník(ci) pozemku nebo nájemce(ci) se souhlasem vlastníka, na kterém dřevina roste (v případě více vlastníků žádost podávají všichni)
** přiložit nájemní smlouvu